高天宏:关于进一步完善新农合制度的几点建议

中国敖汉网 来源:旗政协办   发布日期:2011年03月14日 12:44:29

旗政协委员、卫生局副局长 高天宏

 

  建立新型农村合作医疗制度,是党中央为更好地密切党群干群关系,解决农民因病致贫、因病返贫问题,保护农村劳动力,减轻农民负担,保障农民利益,统筹城乡和经济社会协调发展而做出的重大决策。新农合制度的建立,使占人口总数绝大多数的农牧民享有了基本医疗保障,它对于我们提高党的执政能力,促进经济发展和维护社会稳定,建立和谐社会,具有基础性的推动作用。我旗实施新农合制度几年来,在很大程度上缓解了广大农牧民因病致贫、因病返贫的问题,基本实现了“政府得民心、农民得实惠、医院得发展”的“三赢”工作目标。但随着新农合制度的发展,比如:筹资标准提高过缓、医疗费用不合理增长呈上升趋势、缺乏长效的监管机制等问题愈显突出,针对上述问题,从政协委员参政议政的角度出发,提出以下几点建议:
  一、设定多个档次的个人筹资标准。在我旗实施新农合制度的6年里,国家各级财政先后4次提高补助标准,由2005年初的每人每年补助20元,提高至2011年的200元,补助标准增长了10倍。个人缴费由2005年的每人每年10元,提高至2010年的30元(2011年个人缴费不变),只增长了3倍。在国家各级财政有限投入的情况下,就使参合农牧民的受益程度提高缓慢,几年来,各费用段补偿比例以每年提高5—10百分点的速度增长。这样的补偿标准,对一般疾病的治疗尚能保障,但对一些医药费在十万元以上的大病的救助,就有点杯水车薪了。如果设定多个档次的缴费标准,让参合农牧民视自身条件自由选择,在以户为单位缴费的基础上,以每人每年50元或100元不等设档,将会大大增加基金总数,与之相对应的,缴费档次越高,补偿比例和限额也越高,经初步测算,每人多交50元,其住院及门诊观察补偿比例可提高约5个百分点,每人多交100元,其住院及门诊观察补偿比例可提高约10个百分点,并且住院封顶线也能提高5000至10000元,这样一来,多交多得,参合农牧民的受益程度将大大提高。
  二、积极探索付费方式改革,控制医药费不合理增长。一是积极探索参合病人住院费用总额控制制度,制定切实可行、简单便捷的操作方法,进一步使医疗机构明确基金使用和透支责任,促使医疗机构主动地控制费用,科学合理开展诊疗活动,努力规避新农合政策执行中的人为增加费用的问题,减轻参合农牧民的医疗费用负担。坚决执行自治区新农合基本药物目录、诊疗项目目录和医疗服务收费标准,推行疾病临床路径,实行没有项目不付费,项目不合理不付费。二是实行单病种最高限额付费制度,以前三年旗、乡两级医疗机构就诊的常见、多发病种统计为依据,制定出15—20种单病种限额付费标准,超过限额标准部分由医疗机构承担,同时建立医疗机构信息平台,对同级医疗机构的服务质量、服务价格进行实时监控,并向社会公布,以此引导参合农牧民合理就医,自主选择服务好、价格低的医疗机构就诊,促进医疗机构合理竞争,约束其不规范、不合理的行为,提高基金效率。
  三是建立长效的监察机制。在实施新农合制度中,能否管好基金,直接决定着新型农村合作医疗能否健康持续发展。而且随着此项制度的发展,制度中的三方主体(管理机构、医疗机构、参合者),已经有两方(医疗机构和参合者)打起了新农合基金这块“唐僧肉”的主意,医疗机构想从中获得更多的利润,不惜违规操作;参合者或不符合条件的其他人员也想通过挂床或门诊转住院以及冒名顶替、伪造虚假报销资料等方式从中渔利。因此,这就需要新农合管理机构不断探索完善工作机制、工作措施,逐步建立起与之相适应的监管方式,筑牢基金安全防线。从我旗新农合管理体制来看,已经落实了人员和编制,并且足额保证经费。可以探索以下几种途径来加强基金监管,以达到一种长效的监察机制。一是向参合人员转诊较为集中的赤峰市区派驻监察室,由专人进行市区定点医疗机构的转诊登记、资料报销以及日常的外伤调查、身份核查、现场审核等工作,一方面可以方便市区就医人员,另一方面对市区各定点医疗机构存在的问题也能做到早发现、早处理。二是向旗内二级医疗机构和民营医疗机构派驻监察室,专门负责参合人员的查床、复核身份、现场审核以及对医疗机构的诊疗、报销全程进行监管。三是落实一对一审核责任制,将审核人员与所负责的医疗机构进行责任挂钩,实行责任追究制度,哪一个环节出了问题,就严格追究哪一环节的审核责任及连带的经济责任。四是严格执行市外就医费用现场核实制度,堵塞资金流失漏洞。
  四是据市卫生局有关领导讲,我市准备实行合作医疗市级统筹,为此建议旗政府提前向市政府提出建议,目前,我市进行新农合市级统筹条件尚不成熟,各旗县的监管网络还不健全,虽然我旗率先实行了经办机构旗乡一体化管理,但大多数旗县的监管人员较少,尤其是乡镇一级,多为临时机构,人员不稳定,缺少专业的审核人员,不利于全市统筹后的基金安全。另外,市级统筹直接侵害人口多、参合率高的旗县农牧民的受益程度。根据赤峰市人民政府关于做好2011年全市新农合工作意见,在市级定点医疗机构住院的患者是住院费用在5000元以内的,报销比例为30%;5001至25000元之间的,报销比例为50%;25000元以上为70%。在市外医疗机构就诊各段报销比例在市级基础下各段下降10个百分点。仅这一点,我旗2010年旗外住院的补偿政策中,这三个费用段的报销比例分别为35%、45%和80%,前后两段已略高于市级所限定的比例,2011年,国家各级财政对新农合的补助标准已由每人120元提高至200元,以我旗的参合人口基数,增加基金近4000万元,补偿比例势必要做出更高的调整,但如果执行市政府文件,我旗的参合农牧民的受益程度不升反降,甚至将直接影响参合热情,不利于新农合的长远发展。因此,建议市级统筹要结合本市实际情况,待时机成熟后再行推开。

 

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