宋庆明:关于充分发挥“医保体”在健康扶贫工作中作用的建议

中国敖汉网    发布日期:2017年11月29日 11:14:17

 

 

 

关于充分发挥“医保体”在健康扶贫

工作中作用的建议

旗政协委员、旗医保局局长 宋庆明

习近平总书记在党的十九大报告中提出,必须多解民生之忧,在病有所医上不断取得新进展。此前习总书记还提出要加强医疗保险和医疗救助,深入开展脱贫攻坚。现在,脱贫攻坚工作已到了啃硬骨头、攻坚拔寨的冲刺阶段。建“医保体”,并确保“医保体”在健康扶贫工作中充分发挥主体作用,让全体人民在共建共享发展中有更多获得感就显得尤为突出。

一、“医保体”的动因

疾病是致贫返贫的首要因素。2016年初,全旗38500名贫困人口中,因病致贫的有16644人,占43.2%。有的即使暂时摆脱了贫困,也往往因为患病而再次返贫。如何开展对这部分群体的精准扶贫,尽早实现稳定脱贫就成了工作的重中之重!解决因病致贫,实施健康扶贫,就是要解决贫困人口“看得上病、看得好病、看得起病、少生病”的问题。这其中“看得起病”最为紧迫,是核心问题,与医疗保障密不可分。解决“看得起病”是一个系统工程,其中基本医保是基础,但受支付范围和报销比例限制,基本医保只能保基本。现阶段,仅靠基本医疗保险无法单独解决“看得起病”问题。为了有效覆盖政策空白点和提高医疗保障能力,真正解决“看得起病”问题,需要站在建设健康中国,全面实现脱贫目标和全面建成小康社会的高度,突破传统思维和行政方式,努力建一个全覆盖、兜底线、织密网、长机制的多层次医保体。这个“医保体”是以贫困人口为重点,以提高医疗保障水平为目标,以基本医保为基础、各类政策性医疗救助资源为重要组成部分,大病救助和商业医疗保险为重要补充的医疗保障体系。

建“医保体”,需要在纵向兜底和横向密保的基础上,加强基本医保与各类医疗救助和补充保险的有效衔接,实现资源整合、资金倾斜、精准救助,有力保障贫困患者多层次的医疗需求。

我旗自2016年开始加强“医保体”建设,并贯穿于“三道防线”的部署。首先是依托基本医保的主体作用,及时地对城乡居民医保进行了整合,理顺了隶属关系,实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。通过理顺体制建立机制,实行人、财、事垂直管理的医保管理体制,派出医保所和监审办,人员统一管理,工作统一调度,服务零距离,医保监管服务实现全旗一盘棋。加强医保管理服务,建立“五查三审一回访”制度,监督医院合规使用医保基金,保证基金使用质量和效益。全市率先全面推行以总额预算为主的支付方式改革,最大限度挖掘基本医保潜力,实际补偿比全区高出7个百分点。2017年5月,全市支付方式改革现场会在我旗召开。在此基础上,全面实施医保降线提标,对建档立卡贫困人口下调起付线、上调报销比。此道防线使贫困人口实际补偿比平均补偿提高13个百分点,从57%提高到70%。对因病致贫人口稳定脱贫起到了稳固的基础作用。其次是打通民政、卫计、红十字会、残联、慈善总会等各部门壁垒,形成医疗保障合力。我旗于2016年初印发了《敖汉旗“健康扶贫医疗服务行动”实施方案》,该方案在不改变各项资金根本用途和性质的前提下,共整合全旗41个部门25个项目4300万元的医疗保障类资金,重点推动各部门救助政策和资金向因病致贫返贫人口倾斜。通过实践,提高了贫困人口医疗保障类资金综合使用率,减轻了贫困人口医疗费用负担,效果很好。 同时对接国内13支开放式公益基金,此道防线综合带动贫困人口实际补偿比平均补偿提高10个百分点,报销比例达到80%再次是筑起两道兜底防线。一是在全区率先建立了大病扶贫爱心基金。对自付1万元以上的贫困人口大病费用进行重点救助。二是全区率先以贫困人口为重点建立全民商业补充医疗保险制度,对贫困群体医疗费用补充报销。这两项政策再次带动贫困人口实际补偿比平均补偿提高10个百分点以上,此道防线使贫困人口报销比例达到90%以上。建立大病扶贫爱心基金做法在全区得以推广,并在中央电视台新闻联播中播出。最后是以“互联网+”为依托,线上平台和线下平台相互结合,互为支撑,搭建了大病扶贫平台、结算服务平台、大数据平台三个管理服务平台。

二、医保体运行中存在的问题

(一)费用增长过快的问题

目前,有限的医疗保障资金与无限增长的医疗费用之间的矛盾很突出,解决起来难度很大。“医保体”中各组成部分都以发生的医药费作为政策报销依据,以城乡居民医保基金为例,每年增长幅度在10%左右,而医疗费每年的增长幅度在15%左右。费用增长过快导致基金支付面临很大风险,同时也冲击着老百姓的承受能力。分析医疗费用增长过快的原因,有客观方面的,也有主观方面的。客观方面如国家在医疗服务方面的价格上涨对冲医药价格下调后的绝对提高价格,还有国家医疗保障能力提升、政策的利好而导致居民医疗需求的空前释放等。主观方面如部分医院尤其部分民营医院逐利行为,导致过度医疗、诱惑医疗、疗养式医疗等不合规的情况频繁发生国家在引导医院长远发展、科学施治方面仍然缺乏顶层设计等。解决这一矛盾问题,既要注重提高筹资水平,也要从控制医疗费用增长过快入手。控制医疗费用,要多渠道入手,理顺各方面关系,深化公立医院改革,规范社会办医的准入和管理,重要环节、重要制度顶层设计,深入开展按总额预算、按病种付费的支付方式改革,大力推行基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式规范医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械行为,对医疗用药行为全过程追踪监管,以控制医药费用过快增长,有效减轻贫困人口看病就医费用负担。

(二)参保覆盖问题

“医保体”要全面覆盖贫困群体,不落一人。要在做好动员宣传的基础上,做到应保尽保,使基金盘子最大化。不参加基本医保,也就意味着无法享受“医保体”中各方面政策。因此,确保贫困人员加入基本医保及商业补充医疗保险,是防止和化解其因病致贫风险的基本保障和首要环节。目前,贫困人口中有一部分人因认识不高或缴费能力不足,存在断保的现象,导致各级健康扶贫政策覆盖不了这部分人,要加大对农村困难群体的参保宣传和扶持力度,对建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分和购买商业补充医疗保险缴费部分,通过捐保、助保和政府补贴等形式予以适度支持,以进一步提高医疗保障能力,确保他们享受医疗保障的机会和权利。

(三)待遇衔接问题

目前,基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充救助和商业补充保险等制度的实施,有效地解决了贫困患者就医负担,但这种整合是以资金为主的松散整合,未完全实现数据共享、同步结算。要通过提高信息化水平,建立信息共享通道,实现直报直补,使各相关部门政策有效衔接,避免重复。完善需求导向,实现信息共享,建立统筹协调的扶助激励机制,将有限救助资金用到最需要的人群身上,让“医保体”中各资金组成部分发挥最大效益。

三、如何更好地建设医保体

(一)加大资金筹措力度,建立长效机制

重点解决扶贫基金和补充保险部分的基金来源问题。扶贫基金和补充保险部分属于解决因病致贫群体脱贫“最后一公里”问题,也往往是制约精准脱贫的“瓶颈”部分。因此,要全面考虑,加大资金筹措力度,建立长效机制,将筹资机制和管理职能机制化,提高托底能力。一是要确定“政府主导、社会参与、个人自筹、资金撬动”的发展思路。凸现各级政府责任,同时发动社会广泛参与献爱心,注重引导个人自助意识,充分发挥基金的撬动作用。二是建立与国内开放式公益救助基金连接通道,拓宽筹资的广度。借助电商和“互联网+”,将公益体与商业体有机结合,以消费促公益,拓宽筹资的广度。三是探索以国有资产整体打包入保为基础,明确保险公司的责任,通过公开竞标的方式建立谈判机制,借助其雄厚的资金实力提高“医保体”整体支付能力。

(二)分类保障与健康教育

有效提升贫困地区医疗卫生服务能力,基本实现“小病不出乡、大病不出旗”,并通过远程会诊等形式,方便贫困人口看病就医;要对患有大病和长期慢性病的农村贫困人口进行有效救治,做到对象精准,服务精准,有效提升贫困地区贫困人口的健康水平;深入开展爱国卫生运动,改善贫困地区环境卫生,加强健康促进和健康教育,广泛宣传居民健康素养基本知识和技能,引导重点人群改变不良生活习惯,形成健康生活方式,力争让农村贫困人口少生病。

(三)实施“进出口”封堵

在解决“出口”同时,坚决堵住“入口”,提高全民抗病致贫的能力。建立起全民补充救助政策与商业保险相结合的长效机制,丰富完善“医保体”建设,拓展“医保体”保障范围,为因病防贫搭建强有力的安全网。

(四)加强基金监管,确保基金健康合规运转

要确保“医保体”各项基金安全,提升资金的用度质量和效益。要从加强基金收入、支出和服务管理入手,通过有效的监管,避免跑冒滴漏等浪费资金、违法违规骗套基金的情况发生,并通过规范运转引导资金科学流向。

四、如何发挥“医保体”在健康扶贫中的作用

一是要结合信息技术的发展和管理服务对象的需要,保障“医保体”有相应的平台承载保障功能。

二是要建立以实现部门待遇同步结算、手续同步办理、政策同步解释的“一站式”结算窗口,提高服务效率,减轻就医报销事务负担和费用负担,真正实现便民服务。

三是充分发挥“医保体”在健康扶贫整体工作中的引领带动作用。“医保体”在保障群众“看得起病”同时,通过加强资金使用管理和监督、支付方式改革和分级诊疗制度,促使医院加强管理,提高技术水平,促动医院规范良性发展,促进地区医疗卫生资源合理布局,带动解决“看得上病、看得好病”问题。

四是要发挥“医保体”对提高群众医疗心理预期的正面作用。要以实际受益群体及个案为例,加大对“医保体”相关政策的宣传,引导人们及时就医,敢于就医,消除就医消费恐惧心理,避免小病拖成大病,大病致贫返贫。